Medisch holistisch centrum voor hypnotherapie en traumaverwerking

Behandelovereenkomst

Behandelovereenkomst Praktijk Nederland

Naam : ______________________________________________________________________
Adres : ______________________________________________________________________
Postcode : ______________________________________________________________________
Plaats : ______________________________________________________________________

Geb. datum : ______________________________________________________________________
Datum : _________________________________________________________________________
Telefoon : ________________________________________________________________________
Email : ___________________________________________________________________________
Zorgverzekeraar : __________________________________________________________________
Polisnummer : _____________________________________________________________________
Huisarts : _________________________________________________________________________

Telefoonnummer huisarts :

—————————————————————-
Overige behandelaars : ______________________________________________________________

1. Wat is het issue/klacht : ____________________________________________________________
2. Wat is het nieuwe doel : ______________________________________________________

Lichamelijke en / mentale condities en medicijngebruik, drugsgebruik , roken _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O ik ga akkoord met de algehele voorwaarden deze vind ik op papier in de praktijk of op de website

Ik geef wel/geen toestemming contact op te nemen met de (huis)arts of behandelend specialist.

Ingezette therapie : ___________________________________________________

Geschat aantal behandelingen :_________________________________________

Tarief losse behandeling : ______________________________________________

Tarief afgenomen programma : _________________________________________

Handtekening cliënt en behandelaar
Client Behandelaar

Naam behandelaar : M. Bruinenberg

Bijzondere bepalingen :
Client geeft wel / geen toestemming om informatie te delen met huisarts of andere zorgverlener(s)*
*doorhalen wat niet van toepassing is.
Naam en telefoon huisarts : ___________________________________________________________
Ondergetekenden verklaren op de hoogte te zijn van bovengenoemde en in deze behandelingsovereenkomst aangegeven afspraken, tarieven en praktische informatie.
In het geval cliënt jonger is dan 16 jaar, dienen beide ouders / wettelijke vertegenwoordigers dit formulier te ondertekenen. Bij kinderen tussen de 12 en 16 jaar dient het kind toestemming te geven voor de behandeling. In het geval dit een mondelinge verklaring is dient hiervan een aantekening gemaakt de worden in het dossier of op deze behandelingsovereenkomst.

Behandelingsovereenkomst
Afspraken en praktische informatie met betrekking tot werkwijze behandeling directe hypnose
• Aan elke behandeling met directe hypnose en acupunctuur gaat een intakegesprek vooraf. Client is aan de hand van het intakegesprek of dmv een informatieflyer voorgelicht over de te verwachten effecten tijdens en na de behandelperiode.
• De behandelaar verplicht zich om informatie te verstrekken aan de cliënt betreffende de behandeling mits dit niet de behandeling op negatieve wijze beïnvloed
• De cliënt verplicht zich alle relevante informatie te verstrekken aan de behandelaar. Alle eventuele nadelige gevolgen voortvloeien uit het achterhouden van informatie, al dan niet aanwezig in het dossier van artsen en/of overige behandelaars, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt.
• De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling, zoals duidelijk aangegeven op de website van Praktijk Nederland, www.hypnosetherapienederland.nl, of in de praktijk aanwezige tarievenlijst voor een behandeling bestaande uit het intakegesprek met aansluitend de behandeling. Het bedrag word betaald per bank of contant voldaan. Bij te late of niet betaling zal de deurwaarder worden ingezet. De extra kosten zijn voor rekening van cliënt.
• Afspraken die niet worden nagekomen worden en niet tenminste 48 uur van te voren zijn afgezegd, worden conform de algehele leveringsvoorwaarden in rekening worden gebracht.
• De behandelaar verplicht zich tot geheimhouding van persoonsgegevens zoals bepaald in de Nederlandse wetgeving.
• De cliënt heeft recht op inzage in eigen dossier
• De behandelaar mag zonder toestemming van de cliënt geen behandeling verrichten. Met het invullen en ondertekenen van deze behandelingsovereenkomst stemt cliënt ermee in dat een behandeling met directe en indirecte hypnose of acupunctuur kan plaats vinden.
• Wanneer de cliënt nog niet de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt kan een behandeling alleen plaats vinden na invulling en ondertekening van deze behandelovereenkomst door beide ouders of wettelijke vertegenwoordigers.
• Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden.
• Indien de cliënt de voortzetting van een behandeltraject niet langer op prijs stelt, kan de cliënt onder eigen verantwoordelijkheid het behandeltraject beëindigen.
• Client kan geen rechten ontlenen aan het resultaat die voortvloeien uit de behandeling en is op de hoogte van mogelijkheden en beperkingen van de behandelvorm directe hypnose en acupunctuur. Behandelaar kan nimmer aansprakelijk worden gesteld voor het eventueel uitblijven van resultaten of hoe ondenkbaar ook, voor negatieve gevolgen voortvloeiend uit deze werkwijze.
• Voor evt. klachten over de behandeling kan de cliënt zich richten tot Praktijk Nederland de adres gegevens en mailadressen vind u op de website www.hypnosetherapienederland.nl voordat de cliënt overgaat tot het indienen van een klacht is het verstandig en aan te bevelen eerst met de behandelaar in overleg te treden. Indien partijen niet tot een passende oplossing komen, kan cliënt zijn klacht uiten bij het Klachtenportaal Zorg of instantie waarbij de behandelaar in het kader van de wet Kwaliteit, klachten en geschillen is aangesloten.
• Directe hypnose en acupunctuur is niet geschikt om medische diagnoses te stellen en ziektes te behandelen. Het is daarbij uitstek geschikt om naast de reguliere gezondheidszorg te functioneren en niet in plaats daarvan. Daarom wordt het op prijs gesteld dat als de huisarts en/of medisch specialist op de hoogte is van de klachten en het voornemen om directe hypnose complementair toe te passen.
• Ongeneeslijke ziekten kunnen met behulp van directe hypnose en acupunctuur niet worden weg genomen. De behandelingen kunnen wel een positieve bijdrage leveren in de ondersteuning van de gezondheid en wel bevinden van de cliënt.
• Voorgeschreven medicatie mag nooit zonder overleg met een huisarts en/of medisch specialist verandert of geheel achterwege gelaten worden. Bij twijfel, in welke vorm dan ook, dient de cliënt contact op te nemen met een huisarts of medische specialist.
• Client is ten alle tijden altijd zelf verantwoordelijk voor zijn of haar gezondheid.
• Op alle diensten zijn de algehele leveringsvoorwaarden van toepassing van Praktijk Nederland deze zijn als download beschikbaar via de website.

© 2020 Gezondheidscentrum Happy Body en Mind

Thema door Anders Norén